Wie wird Insomnie behandelt?

Fester Bestandteil der Insomniebehandlung und Grundlage für weitere Therapiebausteine ist die Psychoedukation. Sie ist häufig der Beginn einer Behandlung. Die Psychoedukation vermittelt Wissen über den Schlaf und über Schlafstörungen, aber auch über die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten.

Beispielsweise informiert die Psychotherapeutin, der Psychotherapeut über den Ablauf und die Funktionen des Schlafs. Er oder sie versucht außerdem herauszufinden, ob der Patient, die Patientin Vorstellungen zum Thema Schlaf hat, die die Schlafstörung eher verstärken. Auch wird gemeinsam erarbeitet, welche möglichen Auslöser und aufrechterhaltenden Faktoren für die Schlafstörung im individuellen Fall vorliegen. 

Ein weiterer Aspekt der Psychoedukation ist die Vermittlung sogenannter „schlafhygienischer Regeln“. Es handelt sich hierbei um Empfehlungen von Maßnahmen, die das Ein- und Durchschlafen fördern sollen.

Menschen ohne Schlafstörungen verbinden ihr Bett und ihre Schlafumgebung gewöhnlich mit Schlafen und Erholung. Zubettgehen in der gewohnten Schlafumgebung ist ein Reiz (Stimulus), der bei gesunden Menschen zu körperlicher Entspannung führt und das Einschlafen erleichtert. Bei Menschen mit Insomnie kann diese positive Verknüpfung gestört sein. Im Verlaufe der Erkrankung verknüpfen viele Betroffene ihr Bett und ihre Schlafumgebung vielmehr mit Grübeln, Angst, weiteren negativen Gefühlen und eben schlechtem Schlaf. Anstatt sich im Bett zu entspannen, reagieren sie mit Anspannung. Das Einschlafen wird dadurch weiter erschwert.

Ziel der Stimuluskontrolle ist es, die schlafhinderlichen negativen Verknüpfungen aufzuheben und das Bett erneut mit Schlaf und Erholung zu verbinden. Um diese Verknüpfung wiederherzustellen, werden bestimmte Verhaltensregeln vermittelt. Dazu gehört zum Beispiel, erst ins Bett zu gehen, wenn man wirklich müde ist. Auch sollte man das Bett nur zum Schlafen und nicht zum Lesen, Arbeiten oder Fernsehen nutzen.

Viele Menschen, die unter Insomnie leiden, verbringen deutlich mehr Zeit in ihrem Bett, als sie tatsächlich schlafen. So gehen viele Betroffene extra früh ins Bett mit der Idee, dass sie so trotz Einschlafschwierigkeiten genügend Schlaf bekommen. Oder sie versuchen, Schlafmangel durch einen Mittagsschlaf auszugleichen. Obwohl dieses Verhalten erst einmal sinnvoll erscheint, kann es dazu beitragen, die Schlafstörung zu verfestigen. Versuche, möglichst viel zu schlafen, bauen das individuelle Schlafbedürfnis ab und erschweren Einschlafen und Durchschlafen. Anders ausgedrückt: Wenn jemand einen Mittagsschlaf macht, ist die Müdigkeit am Abend weniger stark und das Einschlafen kann länger dauern als sonst.

Ziel der Bettzeitrestriktion ist es, ein schnelles Einschlafen zu ermöglichen und häufiges Aufwachen in der Nacht zu vermindern. Zu diesem Zweck wird die Zeit im Bett deutlich verkürzt. In der Regel bedeutet dies, dass die Zubettgehzeit auf später verschoben wird. Auf einen Mittagsschlaf wird ganz verzichtet. Durch die Begrenzung der Bettzeit erhöht sich der Schlafdruck am Abend und das Einschlafen fällt leichter.
Eine häufige Nebenwirkung dieser Methode ist, dass sie zu Behandlungsbeginn zu einer Verschlimmerung der Beschwerden führt. So nimmt zum Beispiel die Tagesmüdigkeit zunächst zu.

Viele Menschen mit Insomnie werden von Gedanken an ihre Alltagsprobleme oder an ihre Schlaflosigkeit wachgehalten, wenn sie eigentlich schlafen wollen. Beides führt zu einer Anspannung, die das Einschlafen noch mehr erschwert. Um diesen Kreislauf zu durchbrechen, bieten sich verschiedene Gedankenübungen an. 

Zwei Beispiele:

„Gedankenstuhl“: Bei dieser Therapiemethode wird am Tag ein gewisser Zeitraum und Ort in der Wohnung gewählt, zum Beispiel ein gemütlicher Stuhl, um sich dort ganz bewusst mit seinen Sorgen, anstehenden Aufgaben und Problemen zu beschäftigen. Ziel ist es, dass die Auseinandersetzung mit diesen Themen am Tage erfolgt und nicht im Bett vor dem Einschlafen oder in der Nacht.

„Kognitive Umstrukturierung“: Hierbei geht es darum, schlafhinderliche Gedanken zu erkennen und zu verändern. Ein schlafhinderlicher und nicht immer zutreffender Gedanke ist zum Beispiel: „Wenn ich nicht gut schlafe, bin ich am nächsten Tag nicht fit und leistungsfähig.“ 

Ziel der Therapie ist es, stattdessen realistische und positive Gedanken zu entwickeln: „Wie fit und leistungsfähig ich bin, hängt nicht nur davon ab, ob ich gut oder schlecht schlafe. Ich weiß, dass es auch Tage gab, an denen ich viel geschafft habe, obwohl ich keine gute Nacht hatte.“

Entspannungsverfahren eignen sich für Patientinnen und Patienten, die vor dem Schlafen schwer zur Ruhe kommen. Es gibt verschiedene Entspannungstechniken, die nach den eigenen Bedürfnissen ausgewählt werden können.

Die „Progressive Muskelentspannung“ ist zum Beispiel besonders gut geeignet für Menschen, denen es schwerfällt, sich körperlich zu entspannen. Bei dieser Technik geht es darum, verschiedene Körperpartien bewusst anzuspannen und wieder zu entspannen. 

Eine andere Entspannungsmethode sind „Phantasiereisen“. Das kann zum Beispiel ein gedanklicher Spaziergang am Strand sein. Dieses Verfahren fördert vor allem die gedankliche Entspannung.

„somnio – Das digitale Schlaftraining“ leitet eine internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie an, die sich an Personen mit Insomnie richtet. Das Onlinetraining besteht aus mehreren Modulen, die unter Anleitung eines virtuellen Schlaftrainers in einem Zeitraum von vier bis sechs Wochen durchlaufen werden. Zentraler Bestandteil ist das tägliche Ausfüllen eines Schlaftagebuchs. Auf dieser Basis erstellt das Programm ein personalisiertes Training zur Schlafverbesserung.

„HelloBetter Schlafen“ richtet sich an Menschen mit Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, die ihren Schlaf selbst nicht als erholsam empfinden, sowie Menschen mit Insomnie. Die Anwendung arbeitet mit den Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie. Das Onlinetraining besteht aus acht Trainingseinheiten von jeweils 60 Minuten.

Die Anwendung beinhaltet auch ein Schlaftagebuch sowie Wissen und Übungen zur Entspannung und Änderung der Schlafgewohnheiten. Das Onlinetraining „HelloBetter Schlafen“ steht ein Jahr lang zur Verfügung. Laut Herstellerangaben erhalten die Nutzerinnen und Nutzer jede Woche eine Rückmeldung zu ihren Schlaftagebuchaufzeichnungen von einer Psychologin.

Die verschiedenen Benzodiazepine wirken unterschiedlich lange. Diese Dauer wird mit der so genannten Halbwertszeit angegeben, nach der nur noch die Hälfte des Wirkstoffes im Körper vorhanden ist. Je länger die Halbwertszeit ist, desto länger hält die beruhigende Wirkung an. Die Halbwertszeiten können sich von Mensch zu Mensch unterscheiden und dauern bei älteren Menschen meist länger.

Die unerwünschten Wirkungen der Benzodiazepine erklären sich aus ihren Wirkmechanismen im Gehirn: Schwindel, Benommenheit, Konzentrationsschwierigkeiten und Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit können bis zum nächsten Tag anhalten. Dies kann man mit einem „Kater“ oder auch „Hangover“ vergleichen. Derartige Nebenwirkungen sind bei Benzodiazepinen mit langer Halbwertszeit besonders ausgeprägt. Gerade bei älteren Menschen kann die Kombination aus Benommenheit und muskelentspannender Wirkung zu Stürzen führen, zum Beispiel beim nächtlichen Gang zur Toilette. Alkohol und andere Beruhigungsmittel können die unerwünschten Wirkungen der Benzodiazepine zudem erheblich verstärken.

Eine weitere unerwünschte Wirkung ist die sehr schnelle Gewöhnung des Körpers an die beruhigende Wirkung der Benzodiazepine. Werden die Medikamente nach einem längeren Einnahmezeitraum abrupt abgesetzt, kehrt die Schlafstörung sofort wieder zurück. Dies ist auch der Grund, weshalb die Leitlinien raten, Benzodiazepine zur Behandlung einer Schlafstörung höchstens vier Wochen einzunehmen und spätestens dann langsam auszuschleichen. Dies bedeutet, dass die Dosis nach und nach herabgesetzt wird und immer größere Abstände zwischen den Einnahmen eingehalten werden. 

In Deutschland sind sechs Benzodiazepine zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen mit folgenden Wirkstoffen zugelassen: Flunitrazepam, Flurazepam, Lormetazepam, Nitrazepam, Temazepam und Triazolam.

Die Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (BzRA) haben kürzere Halbwertszeiten als die Benzodiazepine. Sie wirken nicht so lange. Daher sind die Beeinträchtigungen am Folgetag meist weniger ausgeprägt. Insbesondere Frauen und ältere Menschen sollten dennoch auf anhaltende Wirkungen oder Nebenwirkungen am nächsten Tag achten und gegebenenfalls die Dosis herabsetzen. BzRA weisen die gleichen Gewöhnungseffekte wie Benzodiazepine auf.

In Deutschland sind zwei BzRA für die Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen zugelassen, die ohne begleitende seelische Erkrankungen auftreten: Zolpidem und Zoplicon.
In den USA, wo deutlich mehr Schlafmittel eingenommen werden als in Deutschland, wurde von Fällen berichtet, in denen Menschen nach Einnahme von BzRA begannen, im Schlaf komplexe Handlungen auszuführen und dabei teilweise verunglückten. Die Betroffenen sind zum Beispiel schlafgewandelt, spazieren gegangen, Auto gefahren oder haben Hausarbeiten verrichtet. Die US-amerikanische Gesundheitsbehörde hat daraufhin für die USA verfügt, dass auf den Packungsbeilagen von BzRA ein entsprechender deutlicher Warnhinweis angebracht sein muss.

Fünf weitere Präparate, die ursprünglich für die Behandlung von Schlafstörungen in Kombination mit Depressionen gedacht waren, sind verfügbar und werden Patientinnen und Patienten mit alleiniger Schlafstörung verschrieben und eingesetzt, obwohl sie eigentlich nicht für diese Anwendung zugelassen sind.

Die Gewöhnungsgefahr ist bei den beruhigend wirkenden Antidepressiva nicht so ausgeprägt wie bei den Benzodiazepinen. Allerdings haben sie andere Nebenwirkungen, die insbesondere für ältere Menschen unangenehm oder sogar gefährlich werden können. Dazu gehören Mundtrockenheit, Probleme beim Wasserlassen, Verstopfung und Verwirrtheit. Je nach verwendetem Präparat können auch Herzrhythmusstörungen, niedriger Blutdruck und Gewichtszunahme auftreten.

Weiterhin können Antidepressiva die Wirkung anderer Medikamente verstärken oder abschwächen. Daher muss vor der Verordnung sehr sorgfältig abgewogen werden, ob sich die Antidepressiva mit den anderen Medikamenten vertragen, die ein Patient, eine Patientin einnimmt.

Die Gefahr der Abhängigkeit ist bei den Antipsychotika geringer als bei den Antidepressiva, allerdings haben auch sie Nebenwirkungen, die für die Betroffenen sehr unangenehm sein können. Dazu gehören Mundtrockenheit, Schwitzen, Sehstörungen, Zittern, Kreislaufbeschwerden, Herzrhythmusstörungen und Depressionen. Bei Einnahme hoher Dosen kann es zu Störungen der Gesichtsmuskulatur und zur Gewichtszunahme kommen. Auch Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind möglich. Nach langdauernder Einnahme kann es zu Bewegungsstörungen im Bereich des Mundes, des Gesichts, der Hände und Füße kommen, die nicht mehr rückgängig zu machen sind.

Bei allergischen Reaktionen wie Heuschnupfen oder Asthma wird viel Histamin freigesetzt. Histamin ist ein wichtiger Botenstoff an vielen Stellen im menschlichen Körper. So haben auch Zellen im Gehirn Andockstellen für Histamin. Ältere Antihistaminika entfalten ihre Wirkung, indem sie alle Andockstellen von Histamin blockieren. In den Atemwegen lassen sich damit allergische Reaktionen behandeln, im Gehirn führt die Blockade der Andockstellen allerdings auch zu Müdigkeit. Moderne Antihistaminika zur Allergiebehandlung gelangen dagegen kaum noch vom Blut ins Gehirn und machen also (fast) nicht mehr müde.

Bei der Einnahme ist zu beachten, dass bereits nach wenigen Tagen ein Gewöhnungseffekt eintritt. Das heißt, die Tabletten wirken nicht mehr so gut wie am Anfang. Auf keinen Fall sollte daraufhin die Dosis erhöht werden, weil dann die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen steigt. Dazu gehören Herzrhythmusstörungen, erhöhter Augeninnendruck, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Herzrasen, saures Aufstoßen, Verstopfung und Schwierigkeiten beim Wasserlassen. 

Patienten und Patientinnen, die an grünem Star (Glaukom), einer Prostatavergrößerung, Epilepsie oder akutem Asthma leiden, dürfen Antihistaminika nicht einnehmen. Dies gilt auch für schwangere und stillende Frauen. Damit es nicht zu unerwünschter Schläfrigkeit am Tage kommt, sollten die Antihistaminika spätestens acht Stunden vor der geplanten Aufstehzeit eingenommen werden.

Nebenwirkungen wie Gedächtnisstörungen, Stürze und wahnhafte Zustände wurden vereinzelt bei älteren Menschen beobachtet. Daher stehen die Antihistaminika auf der Liste der für Ältere möglicherweise ungeeigneten Medikamente.

In Deutschland ist Melatonin ein verschreibungspflichtiges Medikament, das für Menschen über 55 Jahre zur Kurzzeitbehandlung der Insomnie zugelassen ist. Als Nebenwirkungen können gelegentlich Reizbarkeit, Nervosität, Rastlosigkeit, Albträume, Beeinträchtigungen der Gedächtnisleistung, Aufmerksamkeitsstörung, schlechter Schlaf, Bauchschmerzen, Verstopfung, Mundtrockenheit, vermehrtes Schwitzen und Gewichtszunahme auftreten.

Patientinnen und Patienten mit Nieren- und Leberschäden sollten kein Melatonin erhalten, da die Verträglichkeit bei ihnen fraglich ist. Das Gleiche gilt für Menschen mit Autoimmunerkrankungen. Gewöhnungseffekte und Entzugserscheinungen wurden von diesem Präparat bisher nicht berichtet.

In Deutschland werden zudem melatoninhaltige Nahrungsergänzungsmittel als Einschlafhilfe vermarktet. Diese Präparate sind in Reformhäusern, Drogerien und Apotheken erhältlich. Sie enthalten mehrheitlich weniger Melatonin als das verschreibungspflichtige Medikament, einige Präparate jedoch zusätzlich pflanzliche Wirkstoffe wie Passionsblume, Melissenblätter oder Hopfenzapfen.

Zu den gängigsten Präparaten pflanzlicher Schlafmittel gehören Baldrianwurzel, Passionsblume, Melissenblätter und Hopfenzapfen. Manche Präparate bestehen zudem aus einer Kombination der genannten Substanzen. Da pflanzliche Schlafmittel typischerweise verschiedene pflanzliche Stoffe enthalten, ist es sehr schwierig, ihre genauen Wirkmechanismen zu erforschen und zu beschreiben. Sie beeinflussen vermutlich die Andockstellen für wachmachende und schlaffördernde Botenstoffe im Gehirn.

Zur optimalen Dosierung und zur Halbwertszeit von pflanzlichen Schlafmitteln lassen sich keine Angaben machen, da sehr viele unterschiedliche Zubereitungen auf dem Markt sind. 
Wenn die Präparate bestimmungsgemäß angewendet werden, sind sie nebenwirkungsarm und machen nicht abhängig.

In der Vergangenheit haben gelegentlich Presseberichte über besorgniserregende Schadstoffbelastungen insbesondere in Teezubereitungen für Aufsehen gesorgt. Hier können Veröffentlichungen der Verbraucherzentralen oder der Stiftung Warentest Hilfestellung bei der Auswahl unbelasteter Produkte geben.