Behandlung

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Was ist bei den unterschiedlichen Therapien zu beachten?

Psychotherapeutische Behandlungen

Eine kognitive Verhaltenstherapie besteht aus mehreren Bausteinen. Wir haben zunächst eine sogenannte Psychoedukation, wo der Patient etwas über die Erkrankung erfährt. Wo kommt sie her? Wie entsteht sie? Warum gerade bei mir? 

Dann schließt sich der kognitive Anteil an. Man bespricht auslösende Faktoren und Bewertungen, die beim Patienten dafür sorgen, dass das Stresslevel konstant oben bleibt und dadurch letztendlich die Wahrscheinlichkeit zur Auslösung einer Angstreaktion deutlich gesteigert wird.

Den wissenschaftlich fundierten zentralen Teil der kognitiven Verhaltenstherapie stellt die sogenannte Konfrontations- oder Expositionstherapie dar, wo der Patient idealerweise in Begleitung eines Therapeuten die angstauslösende Situation aufsucht und die Angst kontrolliert aushält.

Wir wissen, dass das sehr anstrengend für den Patienten ist. Man muss sich vorstellen, man konfrontiert sich mit der Angst, die man ja eigentlich vermeiden möchte. Aber wir sagen immer: Vermeiden Sie die Vermeidung!

Was kurzfristig hilft, ist nicht langfristig wirksam. Und deshalb ist der Motivationsaufbau, die motivationale Arbeit des Therapeuten mit dem Patienten, ein ganz entscheidender Wirkfaktor.

Hinsichtlich der Wirksamkeit der Psychotherapie sind zwei Komponenten wichtig. Einmal die Wahl des richtigen Verfahrens und wenn Sie dann mit dem Therapeuten noch gut klarkommen, dann haben Sie eigentlich die beste Grundlage dafür geschaffen, dass die Angst auch in einem relativ überschaubaren Zeitraum besser werden kann.

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Behandlung durch Konfrontation

In der Expositions- oder Konfrontationstherapie geht es darum, dass der Patient mit dem Therapeuten in die angstauslösenden Situationen geht.

Wie muss man sich den Angstverlauf in einer angstauslösenden Situation vorstellen?

Stellen wir uns eine Grafik vor, auf der senkrechten Achse ist das Angstniveau, also die Ausprägung der Angst aufgetragen, und auf der waagerechten die Zeit, in der man in der angstauslösenden Situation verbleibt. Man geht hinein, z. B. in eine U-Bahn oder in einen Fahrstuhl und die Angst steigt an.

Viele Patienten wenden dann Sicherheitsverhalten an, das heißt sie trinken kaltes Wasser, sie lenken sich mit Musik ab, sie denken Zahlenreihen durch oder ähnliches. Dann entsteht ein Angstverlauf, der sich dadurch auszeichnet, dass die Angst ein bisschen ansteigt, dann wieder abfällt, dann wieder ansteigt, wieder abfällt - wie eine kleine Wellenfunktion.

Wenn dann die angstauslösende Situation vorbei ist - fällt sie ab! In der Expositionstherapie versuchen wir genau dieses Sicherheitsverhalten auszuschalten. Das heißt: Der Therapeut bringt die Patient*Innen dazu, die Angst unter Ausschaltung des Sicherheits- und Vermeidungsverhalten ansteigen zu lassen bis zu einem Punkt, wo sie von ganz alleine abfällt. Das nennt man Habituation oder Gewöhnung.

An diesem Punkt wird die Grund-Befürchtung, die Angst wird ins Unendliche ansteigen - KORRIGIERT. Ganz zentral bei der Exposition ist das Aushalten der Angst. Nur wenn man den Angstanstieg ganz bewusst erlebt, tritt eine sogenannte "korrigierende Erfahrung" ein. Der Patient erlebt, dass die von ihm befürchteten Katastrophen "Ich falle in Ohnmacht!", "Ich krieg einen Schlaganfall!" oder ähnliches nicht eintritt. Diese Erfahrung bildet sich direkt biologisch im Gehirn ab.

Wiederholt man diese Technik möglichst zeitnah hintereinander, erreicht man, dass der Angstanstieg immer flacher wird und der Umschlagpunkt immer früher kommt. Das heißt: die Kurve flacht nach und nach ab, bis man idealerweise auf der Null Linie ist.

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Behandlung mit Antidepressiva

In der medikamentösen Behandlung von Angsterkrankungen stehen sogenannte Antidepressiva im Vordergrund. Gegenwärtig geht man davon aus, dass durch eine Erhöhung des Serotonins (Botenstoff), was durch die Antidepressiva bewerkstelligt wird, eine Deaktivierung des sogenannten Angstnetzwerks im Gehirn erfolgt. Das Angstnetzwerk ist ein Verbund von Hirnstrukturen, die an der Wahrnehmung, Bewertung und Reaktion auf Stress oder angstauslösende Außeneinflüsse beteiligt sind.

Prinzipiell sind Antidepressiva gut verträglich. Wenn Nebenwirkungen auftreten, dann meist nur in der Eindosierungsphase. Das heißt tatsächlich innerhalb der ersten 14 Tage der Einnahme. Für Patient*Innen ist es wichtig zu wissen, dass Antidepressiva nicht sofort wirken. Das heißt, man muss sie eine Weile einnehmen, die Konzentration im Blut muss steigen, dann müssen sie vom Blut in das Gehirn übertreten und dann in den Bereichen wirken, wo sie wirken sollen. Das dauert seine Zeit. Man geht davon aus, dass frühestens eine Wirksamkeit nach 3 - 4 Wochen, manchmal auch nach 5 - 6 Wochen erst eintreten kann.

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Was ist eine kognitive Verhaltenstherapie?

Eine kognitive Verhaltenstherapie ist eine nicht-medikamentöse Behandlung für seelische Erkrankungen. Der Begriff "kognitiv" kommt aus dem Lateinischen und bedeutet "Erkennen". Diese Therapie wird angewandt bei z.B. Depressionen, Angst-, Ess- oder Schlafstörungen und Suchterkrankungen, aber auch ergänzend zur Bewältigung schwerer Krankheiten.

Der Behandlungsansatz folgt der Annahme, dass wesentliche Verhaltens- und Denkmuster im Laufe eines Lebens erlernt werden - auch durch Erfahrungen. Wie dieses Beispiel zeigen soll:
>> heftiger Streit mit Trennung <<
Gedanken, Gefühle und Verhalten beeinflussen sich dabei gegenseitig. Mitunter können die daraus resultierenden Denk- und Verhaltensmuster problematisch werden und bei Betroffenen einen hohen Leidensdruck erzeugen. Im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie werden gemeinsam mit dem Therapeuten Verhalten, Gedanken und Gefühle reflektiert, auf Angemessenheit überprüft und Alternativen erarbeitet, um den problematischen Verhaltensmustern entgegenzuwirken. Dazu gibt es verschiedene Techniken: Gedankenstopp, Modelllernen - also Lernen von anderen Menschen in einer Gruppe, oder Exposition - also dem gezielten Aussetzen in eine problematische Situation.

Nach und nach werden die erworbenen Bewältigungsmöglichkeiten erprobt und so Fähigkeiten entwickelt, den Alltag wieder zu bewältigen. Wichtig für einen Therapieerfolg sind eine jeweils aktive Teilnahme Betroffener, der Wille, sich selbst zu verändern, Geduld, sowie die Bereitschaft, auch schwierige Phasen während der Therapie zu bestehen. Eine gegenseitige und vertrauensvolle Beziehung zum Therapeuten ist dafür die Grundlage.

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Besteht bei einer Agoraphobie zum Beispiel die Angst, U-Bahn zu fahren, kann U-Bahnfahren Bestandteil der Expositionstherapie sein. Die Konfrontation erfolgt entweder gedanklich oder die betroffene Person begibt sich tatsächlich in die angstauslösende Situation. Neuere Therapieansätze arbeiten darüber hinaus mit Computersimulationen („Virtual Reality“). Die Betroffenen erleben die Situation dann am Computer so, als wäre sie echt.

Bei einer Panikstörung tritt die Angst häufig zusammen mit bestimmten Körperreaktionen auf, zum Beispiel mit beschleunigtem Herzschlag oder Schwindel. Im Rahmen der Expositionstherapie werden diese Körperreaktionen deshalb durch gezielte Übungen bewusst ausgelöst. Dies können zum Beispiel Übungen sein, wie schnelles Treppenlaufen, sich auf einem Stuhl zu drehen oder durch einen Strohhalm zu atmen. Die Betroffenen können so lernen, die hervorgerufenen körperlichen Veränderungen klar den Übungen zuzuordnen. Diese Erfahrungen sollen in angstbesetzten Situationen helfen, die körperlichen Symptome richtig einzuordnen und als ungefährlich zu erkennen. Dadurch soll der Teufelskreis der Angst, der in eine Panikattacke führt, unterbrochen werden.

Velibra ist eine Digitale Gesundheitsanwendung zur Unterstützung der Behandlung einer Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie. Die App beinhaltet Methoden und Übungen der kognitiven Verhaltenstherapie und soll die Behandlung durch einen Therapeutenen oder Arzt ergänzen. Dieses webbasierte Programm ist zur Eigenanwendung für Betroffene ab 18 Jahren geeignet und steht 180 Tage zur Verfügung. Es kann von einem Arzt, einer Ärztin verschrieben werden, sodass die Krankenkasse die Kosten übernimmt. 

Velibra ist vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen worden, da es den Vorgaben der Digitale Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) hinsichtlich Sicherheit und Funktionstauglichkeit, Datenschutz und Datensicherheit, und Qualität entspricht. Der Nutzen dieser App wurde in einer randomisiert-kontrollierten Studie mit 139 Betroffenen untersucht und die Ergebnisse vom BfArM als ausreichend für eine Zulassung befunden.

"Invirto - Die Therapie gegen Angst" ist eine digitale Gesundheitsanwendung zur Behandlung von Agoraphobie oder Panikstörung von zuhause aus. Sie ist ebenfalls verschreibungsfähig. Allergings ist sie erst vorrübergehend vom BfARM in das DIGA-Verzeichnisaufgenommen worden. Die App befindet sich damit in einer Erprobungsphase, d.h. es gibt zwar erste Hinweise, dass sie förderlich sein könnte, aber der Hersteller konnte die Wirksamkeit des Einsatzes (in einer randomisiert-kontrollierten Studie) noch nicht nachweisen. Eine solche randomisiert-kontrollierte Studie hat der Hersteller geplant.

Die Anforderungen an Sicherheit, Funktionstauglichkeit, Datenschutz und Datensicherheit im Sinne der Digitale Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) sieht das BfArM aber als erfüllt an. 

"Invirto - Die Therapie gegen Angst" besteht aus einer App für Smartphones, einer Virtual-Reality-Brille, einem Kopfhörer und einem Handbuch. Die Behandlung startet mit einem Videogespräch mit einem Psychotherapeuten oder einer Psychotherapeutin, um Symptome und Probleme zu erfahren. Basierend auf diesem Gespräch werden die App-Inhalte mit dem Nutzer, der Nutzerin zusammengestellt. Außerdem wird die Anwendung der App erklärt. Die App besteht aus acht Kursmodulen, die auf den Inhalten einer Psychotherapie für Angststörungen basieren. Diese können selbstständig zuhause durchgearbeitet werden. "Invirto - Die Therapie gegen Angst" enthält auch eine Expositionstherapie, die mittels virtueller Realität simuliert wird. Nach dem letzten Kursmodul gibt es dann ein Abschlussgespräch, in dem unter anderem Strategien zur Angstbewältigung im Alltag besprochen werden. Die App kann danach weiterhin unbegrenzt genutzt werden.

Mindable ist ebenfalls eine digitale Gesundheitsanwendung zur Behandlung von Agoraphobie oder Panikstörung. Auch sie ist verschreibungsfähig. Allergings ist auch Mindable erst vorrübergehend vom BfARM in das DiGA-Verzeichnisaufgenommen worden. Eine randomisiert-kontrollierte Studie zum Nutzen von Mindable gibt es noch nicht. Die Anforderungen an Sicherheit, Funktionstauglichkeit, Datenschutz und Datensicherheit im Sinne der Digitale Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) sieht das BfArM als erfüllt an. Es liegen erste Hinweise zum Nutzen vor und die Durchführung einer randomisiert-kontrollierte Studie ist geplant.

Mindable basiert auf den Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie. Sie enthält Informationen zu den Krankheitsbildern Panikstörung und Agoraphobie. Außerdem gibt es interaktive Übungen, die das Ziel haben zu lernen, mit den Angstsymptomen umzugehen und sich gezielt in angstauslösende Situationen zu begeben. Ebenfalls enthalten ist ein Angsttagebuch und wöchentliche Checkups, die helfen sollen, die Symptome und das Angstverhalten zu erfassen.

Antidepressiva werden mit dem Ziel eingesetzt, die Häufigkeit der Angstattacken und die Schwere der Beschwerden zu mindern. Verordnet der Arzt oder die Ärztin ein Antidepressivum, nimmt man dieses in der Regel auch nach Besserung der Angstbeschwerden noch sechs bis zwölf Monate weiter ein, um Rückfälle zu verhindern.

Die gewünschten Wirkungen von Antidepressiva können manchmal erst verzögert, einige Wochen nach Einnahmebeginn, einsetzen. Laut der ärztlichen Leitlinie eignen sich Antidepressiva daher nicht zur kurzfristigen Behandlung akuter Angstbeschwerden. Sie werden zur längerfristigen Behandlung der Agoraphobie oder Panikstörung eingesetzt. Im Arzt-Patienten-Gespräch können sich Patientinnen und Patienten über die Besonderheiten bei Einnahme von Antidepressiva informieren.

Bei akuten Angstzuständen, zum Beispiel bei häufigen schweren Panikattacken, helfen unter Umständen auch Medikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine. Diese angstlösenden Medikamente können jedoch abhängig machen und zu schweren Nebenwirkungen wie Benommenheit, Bewegungsstörungen oder auch Desorientiertheit  führen. Trotz der möglichen Wirksamkeit der Benzodiazepine bei Panikstörungen raten die ärztlichen Behandlungsleitlinien daher von ihrem Einsatz ab.

Der Einsatz von Antidepressiva beruht auf der Annahme, dass bei Krankheiten wie Angststörungen oder Depressionen ein Mangel an bestimmten Botenstoffen im Gehirn eine Rolle spielt. Botenstoffe ermöglichen die reibungslose Signalübertragung zwischen den Nervenzellen im Gehirn. Zu diesen Botenstoffen gehören Serotonin, Noradrenalin und Dopamin, alle zusammen werden auch Monoamin-Neurotransmitter genannt. 

Antidepressiva sorgen dafür, dass wieder mehr von diesen Botenstoffen verfügbar sind. Sie entfalten ihre Wirkung in der Regel außerhalb der Gehirnzellen, in dem schmalen Spalt zwischen zwei Nervenzellen. 

Einige Antidepressiva beeinflussen zielgerichtet einzelne Botenstoffe, zum Beispiel die bei Depressionen und Angststörungen häufig verschriebenen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie verhindern, dass der Botenstoff Serotonin in die Nervenzellen aufgenommen wird. So kann mehr Serotonin im Bereich zwischen den Nervenzellen bleiben und der Botenstoff seine Wirkung verstärkt entfalten. 

Ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wirkt in gleicher Weise für den Botenstoff Noradrenalin.

Andere Antidepressiva, wie zum Beispiel trizyklische Antidepressiva, wirken auf mehrere Botenstoffe gleichzeitig. 

Was sind Antidepressiva?

Als Antidepressiva bezeichnet man verschiedene rezeptpflichtige Medikamente, die vor allem zur Behandlung von seelischen Erkrankungen, aber auch bei körperlichen Beschwerden eingesetzt werden.

Die Bezeichnung Antidepressiva entstammt dem lateinischen Wort „antidepressare“. Wobei „pressare“ für „niederdrücken" steht und „anti“ für „gegen".

Antidepressiva beeinflussen vorwiegend Vorgänge im Gehirn und darüber auch Gefühle und unser Verhalten. Die Weitergabe von Informationen im
Gehirn erfolgt an den Kontaktstellen der Nervenzellen, unter anderem durch Botenstoffe. Das kann man sich stark vereinfacht so vorstellen.

Man geht davon aus, dass seelische Erkrankungen und eine gestörte Informationsweitergabe miteinander zusammenhängen. Etwa bei einem Ungleichgewicht bestimmter Botenstoffe. Mit Hilfe von Antidepressiva wird unter anderem versucht, das Gleichgewicht der Botenstoffe wiederherzustellen. Dadurch können die Symptome der jeweiligen Krankheit spürbar abgemildert werden.

Betroffene bemerken z.B., dass sich ihre Stimmung verbessert, dass sie sich ruhiger fühlen oder dass sie einen gesteigerten Antrieb verspüren.

Zu beachten ist: Es kann zu Beginn der Einnahme zu einer Verschlimmerung der Symptome kommen. Und es kann bis zu 6 Wochen dauern bis die gewünschte Besserung eintritt. Je nach Medikament können unangenehme bis gesundheitsgefährdende Nebenwirkungen auftreten. Diese reichen von Gewichtszunahme und Schlafstörungen, über Unruhe und sexuelle Funktionsstörungen bis hin zu verstärkten Suizidgedanken.

Deshalb ist es wichtig, dass Betroffene sich ab Behandlungsbeginn auch selbst beobachten und Auffälligkeiten dem Arzt mitteilen. Im gesamten Verlauf der Therapie werden unter anderem die Art der Beschwerden, Verträglichkeit, Nebenwirkungen, aber auch Patientenwünsche nach Absetzung berücksichtigt und das weitere Vorgehen angepasst.

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Bei der Einnahme von Antidepressiva können Nebenwirkungen auftreten. Die ärztliche Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen nennt als mögliche Nebenwirkungen unter anderem Störungen der Sexualität, Unruhe und Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme, Schwindel und Bewegungsstörungen oder auch Herzrhythmusstörungen und erhöhten Blutdruck. Manche Nebenwirkungen bessern sich mit der Zeit oder verschwinden ganz.

Sie können sich bei Ihrem Arzt, Ihrer Ärztin informieren, welche Nebenwirkungen bei den möglichen Antidepressiva im Vordergrund stehen. Wenn Sie Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Antidepressiva beobachten, sprechen Sie mit Ihrem Arzt, Ihrer Ärztin. 

Die Einnahme von Antidepressiva kann auch zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen. Daher ist es ebenfalls eine wichtige Information für den Arzt, die Ärztin, dass noch andere Medikamente eingenommen oder angewendet werden.

Auch sollen Antidepressiva nicht abrupt, von heute auf morgen, abgesetzt werden. Denn dadurch können unerwünschte Wirkungen, sogenannte Absetzphänomene, auftreten. Dies können je nach eingenommenem Antidepressivum Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, grippeähnliche Beschwerden, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Herzrasen oder auch Panikattacken und zahlreiche weitere unerwünschte Wirkungen sein. Das Absetzen soll daher in Absprache mit der Ärztin oder dem Arzt erfolgen, wobei die einzunehmende Dosis bis zum endgültigen Weglassen des Medikamentes über einige Monate hinweg schrittweise gemindert wird. Dieses sogenannte Ausschleichen der Medikamente soll Absetzphänome verhindern. Ganz auszuschließen sind diese jedoch nicht. 

Es kann ebenfalls dazu kommen, dass die Panikstörung oder Agoraphobie nach Absetzen des Antidepressivums wiederauftritt – entweder sofort oder nach einigen beschwerdefreien Monaten. Diese Phänomene werden auch Rückfallphänome genannt. Sie lassen sich minimieren, wenn das Antidepressivum nicht abrupt abgesetzt, sondern die Dosis in Absprache mit dem Arzt Schritt für Schritt „ausgeschlichen“ wird. 

In manchen Fällen dürfen bestimmte Antidepressiva gar nicht eingesetzt werden, zum Beispiel in der Schwangerschaft.

Unsere Informationen beruhen auf den derzeit besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen. Sie stellen keine endgültige Bewertung dar. 

Auch wenn Zahlen den Eindruck von Genauigkeit vermitteln, sind sie mit Unsicherheiten verbunden. Denn Zahlen aus wissenschaftlichen Untersuchungen sind fast immer nur Schätzwerte. Für den einzelnen Menschen lassen sich keine sicheren Vorhersagen machen.

Unsere Informationen können Ihre gesundheitsbezogenen Entscheidungen unterstützen. Sie ersetzen aber kein persönliches Gespräch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

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