Wie kann man Agoraphobie und Panikstörung behandeln?

Was ist bei den unterschiedlichen Therapien zu beachten?

Psychotherapeutische Behandlungen

Eine kognitive Verhaltenstherapie besteht aus mehreren Bausteinen. Wir haben zunächst eine sogenannte Psychoedukation, wo der Patient etwas über die Erkrankung erfährt. Wo kommt sie her? Wie entsteht sie? Warum gerade bei mir? 

Dann schließt sich der kognitive Anteil an. Man bespricht auslösende Faktoren und Bewertungen, die beim Patienten dafür sorgen, dass das Stresslevel konstant oben bleibt und dadurch letztendlich die Wahrscheinlichkeit zur Auslösung einer Angstreaktion deutlich gesteigert wird.

Den wissenschaftlich fundierten zentralen Teil der kognitiven Verhaltenstherapie stellt die sogenannte Konfrontations- oder Expositionstherapie dar, wo der Patient idealerweise in Begleitung eines Therapeuten die angstauslösende Situation aufsucht und die Angst kontrolliert aushält.

Wir wissen, dass das sehr anstrengend für den Patienten ist. Man muss sich vorstellen, man konfrontiert sich mit der Angst, die man ja eigentlich vermeiden möchte. Aber wir sagen immer: Vermeiden Sie die Vermeidung!

Was kurzfristig hilft, ist nicht langfristig wirksam. Und deshalb ist der Motivationsaufbau, die motivationale Arbeit des Therapeuten mit dem Patienten, ein ganz entscheidender Wirkfaktor.

Hinsichtlich der Wirksamkeit der Psychotherapie sind zwei Komponenten wichtig. Einmal die Wahl des richtigen Verfahrens und wenn Sie dann mit dem Therapeuten noch gut klarkommen, dann haben Sie eigentlich die beste Grundlage dafür geschaffen, dass die Angst auch in einem relativ überschaubaren Zeitraum besser werden kann.

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Behandlung durch Konfrontation

In der Expositions- oder Konfrontationstherapie geht es darum, dass der Patient mit dem Therapeuten in die angstauslösenden Situationen geht.
Wie muss man sich den Angstverlauf in einer angstauslösenden Situation vorstellen?

Stellen wir uns eine Grafik vor, auf der senkrechten Achse ist das Angstniveau, also die Ausprägung der Angst, aufgetragen und auf der waagerechten die Zeit, in der man in der angstauslösenden Situation verbleibt. Man geht hinein, z. B. in eine U-Bahn oder in einen Fahrstuhl, und die Angst steigt an.

Viele Patienten wenden dann Sicherheitsverhalten an, das heißt, sie trinken kaltes Wasser, sie lenken sich mit Musik ab, sie denken Zahlenreihen durch oder Ähnliches. Dann entsteht ein Angstverlauf, der sich dadurch auszeichnet, dass die Angst ein bisschen ansteigt, dann wieder abfällt, dann wieder ansteigt, wieder abfällt – wie eine kleine Wellenfunktion.

Wenn dann die angstauslösende Situation vorbei ist – fällt sie ab! In der Expositionstherapie versuchen wir genau dieses Sicherheitsverhalten auszuschalten. Das heißt: Der Therapeut bringt die Patienten dazu, die Angst unter Ausschaltung des Sicherheits- und Vermeidungsverhaltens ansteigen zu lassen bis zu einem Punkt, wo sie von ganz alleine abfällt. Das nennt man Habituation oder Gewöhnung.

An diesem Punkt wird die Grundbefürchtung, die Angst wird ins Unendliche ansteigen, korrigiert. Ganz zentral bei der Exposition ist das Aushalten der Angst. Nur wenn man den Angstanstieg ganz bewusst erlebt, tritt eine sogenannte „korrigierende Erfahrung“ ein. Der Patient erlebt, dass die von ihm befürchteten Katastrophen „Ich falle in Ohnmacht!“, „Ich krieg einen Schlaganfall!“ oder Ähnliches nicht eintritt. Diese Erfahrung bildet sich direkt biologisch im Gehirn ab.

Wiederholt man diese Technik möglichst zeitnah hintereinander, erreicht man, dass der Angstanstieg immer flacher wird und der Umschlagpunkt immer früher kommt. Das heißt, die Kurve flacht nach und nach ab, bis man idealerweise auf der Nulllinie ist.

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Behandlung mit Antidepressiva

In der medikamentösen Behandlung von Angsterkrankungen stehen sogenannte Antidepressiva im Vordergrund. Gegenwärtig geht man davon aus, dass durch eine Erhöhung des Serotonins (Botenstoff), was durch die Antidepressiva bewerkstelligt wird, eine Deaktivierung des sogenannten Angstnetzwerks im Gehirn erfolgt. Das Angstnetzwerk ist ein Verbund von Hirnstrukturen, die an der Wahrnehmung, Bewertung und Reaktion auf Stress oder angstauslösende Außeneinflüsse beteiligt sind.

Prinzipiell sind Antidepressiva gut verträglich. Wenn Nebenwirkungen auftreten, dann meist nur in der Eindosierungsphase, also innerhalb der ersten 14 Tage der Einnahme. Für Patienten ist es wichtig zu wissen, dass Antidepressiva nicht sofort wirken. Das heißt, man muss sie eine Weile einnehmen, die Konzentration im Blut muss steigen, dann müssen sie vom Blut in das Gehirn übertreten und dann in den Bereichen wirken, wo sie wirken sollen. Das dauert seine Zeit. Man geht davon aus, dass frühestens eine Wirksamkeit nach 3 bis 4 Wochen, manchmal auch nach 5 bis 6 Wochen erst eintreten kann.

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Besteht zum Beispiel bei einer Agoraphobie die Angst, U-Bahn zu fahren, kann U-Bahnfahren Bestandteil der Expositionstherapie sein. Die Konfrontation erfolgt entweder gedanklich oder die betroffene Person begibt sich tatsächlich in die angstauslösende Situation.

Bei einer Panikstörung tritt die Angst häufig zusammen mit bestimmten Körperreaktionen auf, zum Beispiel mit beschleunigtem Herzschlag oder Schwindel. In der Expositionstherapie werden diese Körperreaktionen deshalb durch gezielte Übungen bewusst ausgelöst. Dies können zum Beispiel Übungen sein, wie schnell Treppen zu laufen, sich auf einem Stuhl zu drehen oder durch einen Strohhalm zu atmen. Betroffenen sollen so lernen, die hervorgerufenen körperlichen Veränderungen klar den Übungen zuzuordnen. Im Idealfall helfen diese Erfahrungen in angstbesetzten Situationen, die körperlichen Symptome richtig einzuordnen und als ungefährlich zu erkennen. Es geht dabei darum, den Teufelskreis der Angst zu unterbrechen, der in eine Panikattacke führt.

Antidepressiva werden mit dem Ziel eingesetzt, die Häufigkeit der Angstattacken und die Schwere der Beschwerden zu mindern. Verordnet der Arzt oder die Ärztin ein Antidepressivum, nimmt man dieses in der Regel auch nach Besserung der Angstbeschwerden noch 6 bis 12 Monate weiter ein, um Rückfälle zu verhindern. Die gewünschten Wirkungen von Antidepressiva können manchmal erst verzögert, einige Wochen nach Einnahmebeginn, einsetzen. Laut der ärztlichen Leitlinie eignen sich Antidepressiva daher nicht zur kurzfristigen Behandlung akuter Angstbeschwerden. Sie werden zur längerfristigen Behandlung der Agoraphobie oder Panikstörung eingesetzt. Im Arzt-Patienten-Gespräch können sich Patientinnen und Patienten über die Besonderheiten bei Einnahme von Antidepressiva informieren.

Bei akuten Angstzuständen, zum Beispiel bei häufigen schweren Panikattacken, helfen unter Umständen auch Medikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine. Diese angstlösenden Medikamente können jedoch abhängig machen und zu schweren Nebenwirkungen wie Benommenheit, Bewegungsstörungen oder auch Desorientiertheit  führen. Trotz der möglichen Wirksamkeit der Benzodiazepine bei Panikstörungen raten die ärztlichen Behandlungsleitlinien daher von ihrem Einsatz ab.

Der Einsatz von Antidepressiva beruht auf der Annahme, dass bei Krankheiten wie Angststörungen oder Depressionen ein Mangel an bestimmten Botenstoffen im Gehirn eine Rolle spielt. Botenstoffe ermöglichen die reibungslose Signalübertragung zwischen den Nervenzellen im Gehirn. Zu diesen Botenstoffen gehören Serotonin, Noradrenalin und Dopamin, alle zusammen werden auch Monoamin-Neurotransmitter genannt.

Antidepressiva sorgen dafür, dass wieder mehr von diesen Botenstoffen verfügbar sind. Sie entfalten ihre Wirkung in der Regel außerhalb der Gehirnzellen, in dem schmalen Spalt zwischen zwei Nervenzellen.

Einige Antidepressiva beeinflussen zielgerichtet einzelne Botenstoffe, zum Beispiel die bei Depressionen und Angststörungen häufig verschriebenen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie verhindern, dass der Botenstoff Serotonin in die Nervenzellen aufgenommen wird. So kann mehr Serotonin im Bereich zwischen den Nervenzellen bleiben und der Botenstoff seine Wirkung verstärkt entfalten.

Ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wirkt in gleicher Weise für den Botenstoff Noradrenalin.

Andere Antidepressiva, wie zum Beispiel trizyklische Antidepressiva, wirken auf mehrere Botenstoffe gleichzeitig.

Bei der Einnahme von Antidepressiva können Nebenwirkungen auftreten. Die ärztliche Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen nennt als mögliche Nebenwirkungen unter anderem Störungen der Sexualität, Unruhe und Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme, Schwindel und Bewegungsstörungen oder auch Herzrhythmusstörungen und erhöhten Blutdruck. Manche Nebenwirkungen bessern sich mit der Zeit oder verschwinden ganz. Sie können sich bei Ihrem Arzt, Ihrer Ärztin informieren, welche Nebenwirkungen bei den möglichen Antidepressiva im Vordergrund stehen. Wenn Sie Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Antidepressiva beobachten, sprechen Sie mit Ihrem Arzt, Ihrer Ärztin.

Die Einnahme von Antidepressiva kann auch zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen. Daher ist es ebenfalls eine wichtige Information für den Arzt, die Ärztin, dass Sie noch andere Medikamente einnehmen oder anwenden.

Auch sollen Antidepressiva nicht abrupt, von heute auf morgen, abgesetzt werden. Denn dadurch können unerwünschte Wirkungen, sogenannte Absetzphänomene, auftreten. Dies können je nach eingenommenem Antidepressivum Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, grippeähnliche Beschwerden, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Herzrasen oder auch Panikattacken und zahlreiche weitere unerwünschte Wirkungen sein. Das Absetzen soll daher in Absprache mit der Ärztin oder dem Arzt erfolgen, wobei die einzunehmende Dosis bis zum endgültigen Weglassen des Medikamentes über einige Monate hinweg schrittweise gemindert wird. Dieses sogenannte Ausschleichen der Medikamente soll Absetzphänomene verhindern. Ganz auszuschließen sind diese jedoch nicht.

Es kann ebenfalls dazu kommen, dass die Panikstörung oder Agoraphobie nach Absetzen des Antidepressivums wiederauftritt – entweder sofort oder nach einigen beschwerdefreien Monaten. Diese Phänomene werden auch Rückfallphänomene genannt. Sie lassen sich minimieren, wenn das Antidepressivum nicht abrupt abgesetzt, sondern die Dosis in Absprache mit dem Arzt Schritt für Schritt „ausgeschlichen“ wird.

In manchen Fällen dürfen bestimmte Antidepressiva gar nicht eingesetzt werden, zum Beispiel in der Schwangerschaft.